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El problema de la tuberculosis en Ucrania es una bomba de relojería para Europa

25.08.17 21:35

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En la turística ciudad ucraniana de Odessa, un puerto en el Mar Negro, los turistas se mezclan con los desplazados internos del este del país devastado por la guerra, romaníes locales, estudiantes y migrantes económicos de Asia Central y el Cáucaso, África y Asia.

Sin embargo, el aire lleva algo menos saludable que la brisa marina: la tuberculosis.

Odessa tiene la tasa más alta de tuberculosis en Ucrania, con 110 casos por 100.000 personas en 2016, y aumenta rápido. Estrechamente vinculada con la migración, la inestabilidad y la pobreza, es urgente controlar esta enfermedad aerotransportada este año, ya que Ucrania intenta integrarse en Europa gracias a un nuevo régimen de exención de visado. Ucrania cuenta con al menos 5 millones de ciudadanos que trabajan en el extranjero, de acuerdo con su Ministerio de Relaciones Exteriores: en Polonia, Italia, España, Portugal, la República Checa, Rusia y Alemania. Otro millón y medio de personas se encuentran desplazadas internamente por la guerra en el este del país.

"Ucrania debe prestar especial atención a la tuberculosis porque es un tema muy sensible para Europa", dijo Alexey Bobrik, director técnico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el VIH, la tuberculosis y la hepatitis viral en Ucrania. "Estoy hablando de la seguridad global y la transmisión de la tuberculosis a través de las fronteras".

La tuberculosis se extinguió en gran medida en Europa Occidental a principios del siglo XX mediante el tratamiento, la mejora de la vigilancia de la salud y la concienciación y un mayor nivel de vida. Desde que la Unión Soviética se derrumbó la enfermedad ha vuelto, vengativa, a los antiguos Estados soviéticos. Ucrania declaró una epidemia de tuberculosis en 1995.

Desde entonces, el país ha recibido enormes cantidades de ayuda internacional para combatir la tuberculosis y su epidemia gemela, el VIH. Pero la débil voluntad política y la desconfianza crónica del corrupto sistema de salud del país han frenado el progreso. Mientras que las tasas generales de tuberculosis están disminuyendo gradualmente, en lugares como Odessa siguen aumentando. Más preocupante es que Ucrania es uno de los países líderes en el mundo de las formas de tuberculosis resistentes a múltiples fármacos que no responden al tratamiento tradicional.

Una cuarta parte de los nuevos casos diagnosticados de tuberculosis en Ucrania en 2016 han sido multirresistentes, según la OMS. Las tasas de curación para las formas resistentes son las más bajas entre todos los países con carga de tuberculosis multirresistente: el 38 por ciento. En Odessa, donde la co-infección tuberculosis-VIH es frecuente, la tasa general de curación de la tuberculosis el año pasado fue de sólo el 43 por ciento. "Eso básicamente demuestra lo efectivo que es el sistema de salud aquí, lo cual es una vergüenza para un país europeo", dijo Bobrik.

Sistema sin cambios

El tratamiento de la tuberculosis de Ucrania ha cambiado poco desde la época soviética. Se basa en el tratamiento intrahospitalario que dura meses o incluso años en clínicas y sanatorios de tuberculosis, a menudo ubicados en edificios históricos antiguos que están en mal estado y no son adecuados para el control moderno de enfermedades infecciosas y las necesidades de los pacientes.

"No podemos proporcionar condiciones de tratamiento adecuadas", dijo la Dra. Oksana Leonenko-Brodetskaya, que dirige la clínica de tuberculosis de la ciudad de Odessa. Está situada en un desconchado edificio clásico rosa en el centro de la ciudad. "No tenemos salas individuales aisladas, y no hay sistema de fases en las salas existentes, y por lo tanto se producen infecciones cruzadas".

De acuerdo con las normas internacionales modernas, tampoco el tratamiento aislado de los pacientes no es la respuesta a la tuberculosis: lo es el diagnóstico precoz y preciso, el tratamiento temprano y la atención a los pacientes en forma ambulatoria. La mayoría de los pacientes dejan de ser infecciosos después de días o semanas de iniciado el tratamiento. En un país sin trabajo o seguridad social, y en una ciudad como Odessa con una gran población migrante, esperar que los pacientes permanezcan durante meses en hospitales mal equipados es poco realista, innecesario y enormemente caro.

"Ucrania no puede permitirse el lujo", dijo Bobrik. "Se puede gastar la financiación en hospitales para la tuberculosis y en un montón de trabajadores de la salud que se sienten en estos dispensarios y no llegar a los pacientes. O en lugar de eso, puede crear un modelo de paciente ambulatorio".

La atención de pacientes ambulatorios requiere un cambio de enfoque. Más del 20 por ciento de los pacientes recién diagnosticados en Odessa en 2016 eran migrantes y no residentes de la ciudad. Muchos están entre los miembros más desfavorecidos de la sociedad: los sin techo, los consumidores de drogas, los ex prisioneros. El estigma en torno a la tuberculosis es otra razón por la cual los pacientes tratan de no acudir a los centros de tratamiento de la tuberculosis.

"Todos tratan de desaparecer", dijo Leonenko-Brodetskaya de sus pacientes, afirmando que muchos se registran con direcciones falsas y abandonan tan pronto como comienzan a sentirse mejor.

Todo el mundo preocupado por la tuberculosis en Odessa habla de un taxista o un comerciante de mercado que están trabajando con la tuberculosis activa y un falso certificado de salud, porque no pueden permitirse detenerse. Las historias pueden ser apócrifas pero María Kochetova, que pasó tres meses en un servicio para el tratamiento de la tuberculosis a principios de este año, recuerda a pacientes que dejaron de tomar sus medicamentos, se marcharon antes de tiempo o simplemente desaparecieron. Incluso entre los pacientes, se culpa a otros pacientes de la propagación de la enfermedad.

Kochetova también recuerda a varios pacientes que murieron de la enfermedad que, si se diagnostica pronto, es tratable. Los doctores de Kochetova no esperaban que ella sobreviviera tampoco. La mujer de 34 años llamó a una ambulancia después de semanas de lo que creía que era gripe. Nunca se había considerado a sí misma en riesgo de tuberculosis: no estaba sin hogar; no tomaba drogas; tenía un trabajo regular como limpiadora.

Los médicos le dijeron que un episodio anterior de neumonía que no había tratado porque no podía pagarlo fue la causa de su tuberculosis.

"Me costaría mucho dinero si terminara en el hospital", dijo. "Yo no soy la única que hace esto; todos siguen adelante hasta que no pueden más porque saben que el hospital es muy caro".

Tratamiento "gratuito"

La asistencia sanitaria ucraniana es teóricamente gratuita. En la práctica, los pacientes pagan por los servicios y los medicamentos a través de un sistema arraigado de sobornos al personal médico tratando de complementar sus sueldos dolorosamente bajos. Kochetova tuvo la suerte de que una vez que ingresó en el hospital, se le diagnosticó la tuberculosis que sufría en tres días en lugar de tres semanas y el tratamiento contra la tuberculosis es gratuito. Pero durante esos tres días, ella dice que tuvo que pagar más de 1.000 grivnas ucranianas (33€) por diversos servicios, lo cual es el salario de dos semanas de un trabajador médico menor.

"Te cobran por todo", dice.

Los pacientes no hospitalizados tienen que hacer viajes diarios a las clínicas para obtener medicamentos, que se supone deben tomarse bajo observación para asegurar que los pacientes completan los ciclos de tratamiento de hasta dos años para la tuberculosis multirresistente. Si no se completa el ciclo de tratamiento no solo no se cura la enfermedad sino que se desarrollan otros virus resistentes a los fármacos. Los viajes diarios son onerosos, especialmente para aquellos que no tienen ingresos o lugares de vida fijos, o de áreas rurales.

Los programas administrados por las clínicas estatales y las organizaciones no gubernamentales en Odessa proporcionan una solución: apoyo psicosocial e incentivos para que los pacientes se adhieran al tratamiento llevando los medicamentos a sus hogares y proporcionando otras ayudas tales como paquetes de comida, billetes de autobús o crédito para el teléfono móvil. La ciudad de Odessa también ha intentado incentivar al personal médico. Bajo un sistema de bonificación pionero para impulsar las tasas de diagnóstico de atención primaria, los médicos de familia reciben 2.000 grivnas (66 €) por cada diagnóstico rápido y preciso de la tuberculosis y su remisión. El año pasado, las autoridades municipales pagaron 200 bonificaciones de los 1.113 casos recién diagnosticados.

En el futuro, la ciudad quiere mantener el tratamiento y monitoreo de la tuberculosis dentro del sistema ambulatorio de atención primaria de salud, con bonificaciones para el personal médico basado en los resultados exitosos del tratamiento.

Estas innovaciones están en línea con las reformas generales de salud de Ucrania ahora en el limbo legislativo. Se cambiaría el antiguo modelo centralizado soviético de las instituciones de financiamiento basado en el número de camas hospitalarias y de personal, independientemente del número de pacientes y sus necesidades, a una financiación centrada en el paciente y basada en los resultados. Las regiones tendrían más autonomía para asignar fondos a la medicina primaria y a las ONG para prestar servicios. Las reformas deberían hacer que la mayoría de los servicios de salud clave sean verdaderamente gratuitos para los pacientes.

Aunque respaldado por la UE y por las agencias internacionales que han apoyado en gran medida el programa ucraniano contra la tuberculosis y el VIH, el parlamento archivó el proyecto de ley de financiación hasta el otoño y hay una oposición generalizada. En la comunidad médica de Odessa las reformas están rodeadas de dudas y rumores, de los temores a que se destruyan puestos de trabajo, de las acusaciones de que su verdadero propósito es vender los valiosos bienes inmuebles que ahora se utilizan como clínicas.

Los ejemplos de otros países del bloque post-soviético y del este muestran que la transición a un nuevo modelo es realmente dolorosa pero puede lograrse. Debido a la retirada del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria -el principal donante de Ucrania en materia de salud que financia la mayoría de las respuestas al VIH y la tuberculosis- de la región en 2020, Ucrania tiene poco tiempo para encontrar una respuesta interna a sus epidemias y a su deteriorado sistema de salud.

"Para Europa del Este es una cuestión particularmente aguda", dijo Michel Kazatchkine, ex director del Fondo Mundial. "El aumento de las epidemias, la baja cobertura con el tratamiento y la prevención, la falta de preparación y en algunos casos la falta de voluntad de pagar los servicios para las personas vulnerables ... no hay nada preparado".

En su actual cargo como enviado especial de la ONU para el VIH / SIDA en Europa Oriental y Asia Central, Kazatchkine está presionando para que la reforma sanitaria en Ucrania facilite la transición para cuando ya no haya financiación externa.

"Seré menos pesimista de lo que era hace un año y medio porque veo cambios. Estoy viendo más compromiso político", dijo. "El SIDA y la tuberculosis están en la agenda".